A A A

Zgoda opiekuna na uczestnictwo osoby niepełnoletniej w kursie

 

 

                                             

                                                                           miejscowość, data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

                                      Oświadczenie

 

Ja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . niżej podpisany / podpisana* wyrażam niniejszym zgodę na uprawianie żeglarstwa przez mojego syna / córkę / podopiecznego*. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i potwierdzam, że posiada / nie posiada* umiejętność pływania.

Miejsce zamieszkania(pełny adres) rodzica lub opiekuna  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seria i nr dow. osob. rodzica lub opiekuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pesel rodzica lub opiekuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon kontaktowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

                                                                               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                             podpis rodzica lub opiekuna prawnego

 

 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

           potwierdzenie zgodności podpisu

            rodzica lub opiekuna prawnegp

 

 

* niepotrzebne skreslić