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Karta uczestnika kursu na żeglarza jachtowego

 

 

Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres zameldowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres korespondencyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pesel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  nr dow. osob./ legitymacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data ważności legitymacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imię matki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Imię ojca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon domowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telefon komórkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

szkoła / uczelnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

 

Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z opłatami za kurs i egzamin. Akceptuję warunki szkolenia podane w ofercie.  Wyrażam zgodę na przetwarzanie  moich danych osobowych na potrzeby kursu.

 

                                                                               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                   podpis uczestnika kursu